La colecisti è un piccolo organo cavo facente parte dell’apparato digerente. Si trova in stretto contatto con il fegato e la sua funzione principale è di ricevere ed immagazzinare la bile prodotta dal fegato e successivamente riversarla nell’intestino in occasione dei pasti, favorendo la digestione dei lipidi.
Fino al 10-15% della popolazione è portatrice di calcoli della colecisti, ma solo il 20-40 % di questi sviluppa i sintomi tipici della malattia. La prevalenza della litiasi biliare aumenta con l’età e passa dal 5% intorno ai 30 anni a più del 25% negli over 60. Il sesso femminile ne è più colpito con un rapporto di 4:1 rispetto al sesso maschile.
I fattori predisponenti la calcolosi della colecisti possono essere:
• -congeniti: legati a patologi e del fegato, ad alterazioni della motilità delle pareti della colecisti o a malattie emolitiche
• -dipendenti dallo stile di vita: ipercolesterolemia, rapide variazioni del peso corporeo
• -indipendenti: età, sesso femminile, menopausa
La principale manifestazione della calcolosi della colecisti è la colica biliare, vale a dire un dolore di tipo colico avvertito principalmente dopo i pasti, associato a senso di pesantezza e vomito di materiale gastrico/biliare.
L’esame diagnostico principale per lo studio della colecisti è l’ecografia che potrà evidenziare una calcolosi su pazienti asintomatici o su pazienti con una sintomatologia supposta per litiasi. Ulteriori esami che possono essere utili sono la TC e la RM.
RM COLANGIOGRAFIA
Mentre c’è accordo generale sull’indicazione chirurgica in pazienti con litiasi sintomatica, non vi sono indicazioni univoche su come gestire i pazienti con un riscontro accidentale di calcolosi della colecisti. Le principali linee guida non considerano il reperto di calcolosi asintomatica un’indicazione all’intervento chirurgico. Il medico dovrà comunque valutare con attenzione le singole situazioni, identificando la presenza di fattori che aumentano “il rischio” quali: età, sesso, obesità, numero e dimensione dei calcoli, variazioni di forma della colecisti etc. Inoltre non è certo che la prima manifestazione clinica di una litiasi della colecisti sia la colica, l’esordio clinico specialmente nel paziente anziano può essere più serio (colecistite, empiema, etc) rendendo il trattamento gravato da maggiori complicanze per i fattori di rischio associati (cardiologici, respiratori, etc).
Altra lesione di frequente riscontro nel corso di ecografia è il reperto di polipi della colecisti. Anche in questo caso, le indicazioni sul trattamento non sono univoche, ma c’è un accordo condiviso nell’indicare l’intervento chirurgico in caso di polipi di dimensioni ≥1cm o in caso di rapido accrescimento.
Ormai da diversi anni nei casi di litiasi della colecisti sintomatica il gold standard è l’intervento chirurgico per via laparoscopica. I vantaggi della chirurgia mininvasiva videolaparoscopica rispetto alla chirurgia tradizionale sono molteplici:
-effetto cosmetico,
-miglior definizione delle immagini,
-minor dolore postoperatorio,
-più rapida ripresa della funzionalità intestinale.
Tutto ciò permette una precoce mobilizzazione del paziente e una più rapida ripresa dell’alimentazione postoperatoria.
L’intervento viene eseguito attraverso millimetriche incisioni che permettono di introdurre gli strumenti preposti all’esecuzione dell’atto chirurgico. Attraverso un gas inerte (CO2) si crea lo spazio necessario per poter rimuovere la colecisti all’interno di una cavità virtuale, quella addominale.
Spesso tale intervento viene considerato un “intervento banale” in relazione al rapido decorso postoperatorio (24-48 ore circa). È invece un intervento che deve essere condotto da un chirurgo esperto in chirurgia laparoscopica, in quanto il quadro intraoperatorio può rivelarsi complesso per aderenze ed infiammazione. L’isolamento delle strutture anatomiche che devono essere sezionate (dotto cistico ed arteria cistica) può essere difficile ed in alcuni casi è necessario eseguire esami radiologici intraoperatori (studio dell’anatomia delle vie biliari o colangiografia) utili per evitare una lesione delle vie biliari. Quest’ultima è la complicanza più frequente e pericolosa nel corso di colecistectomia laparoscopica complessa (10-15%), e una esperienza particolare è necessaria per evitarla. La conversione a cielo aperto dell’intervento, non deve essere vista dal chirurgo come un fallimento, nell’ottica che l’obiettivo assoluto è il benessere del paziente.
Una metodica di recente introduzione in questo intervento è l’utilizzo di un colorante (il verde di indocianina) che iniettato endovena e metabolizzato a livello epatico, permette di evidenziare le strutture anatomiche (dotto cistico e vie biliari) aiutando così il chirurgo ad eseguire un sicuro intervento.
Una sequela temibile della calcolosi della colecisti è la migrazione di calcoli nel coledoco, con conseguente ostruzione del passaggio della bile nell’intestino e comparsa di ittero (colorito giallo della cute e delle mucose) o reflusso di bile nel pancreas (pancreatite). In questi casi il trattamento è più complesso e prevede la partecipazione di un endoscopista esperto in vie biliari. Il tempo endoscopico può essere condotto sia contemporaneamente all’intervento di colecistectomia laparoscopica o essere preliminare qualora i calcoli nella via biliare siano numerosi e/o voluminosi.
Altre complicanze della calcolosi della colecisti possono essere quelle infettive (colecistite, empiema). In questi casi è opportuno dapprima eseguire una terapia antibiotica differendo l’intervento a distanza di circa 30 gg.
In ultimo è necessario segnalare l’aumentata incidenza di carcinoma della colecisti in soggetti con lunga storia di calcolosi della colecisti.
Tale evoluzione, purtroppo difficilmente trattabile dal punto di vista chirurgico ed oncologico, è fortunatamente rara (1%) , ma può deve essere scongiurata non ritardando l’intervento di colecistectomia.
