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Prof. Giancarlo D'Ambrosio - Medico Chirurgo Tumore Retto - Colon

Colon

Il colon e’ il tratto terminale dell’apparato digerente deputato all’assorbimento di Sali e acqua ed e’ abitato da numerosi batteri che formano il microbiota umano intestinale. Si divide in 4 tratti che sono: il colon ascendente o destro, il trasverso, il discendente o sinistro ed il sigma.

Nei paesi occidentali rappresenta il secondo tumore maligno, dopo quello della mammella nella donna, ed il terzo dopo quello del polmone e della prostata nell’uomo, con una stima in Italia di circa 49.000 nuove diagnosi ogni anno ( dato ISTAT)

I principali fattori di rischio sono:

– l’eta’: oltre il 90% delle persone affette da tumore del colon ha piu’ di 50 anni
– le abitudini di vita: dieta ricca di grassi e povera di fibre, obesita’, ridotta attivita’ fisica,fumo.
– la presenza ed il numero di polipi (lesioni precancerose)
– la familiarita’: se in una famiglia e’ presente un parente di primo grado affetto da un tumore del colon, il rischio di ammalarsi e’ circa il doppio di quello della popolazione generale, con una diminuzione dell’eta’ di insorgenza.
I programmi di screening vengono eseguiti nei soggetti sani, cioe’ persone che non presentano sintomi clinici. Introdotti gia’ dal 2001 hanno determinato sia un aumento di nuovi casi ogni anno per il riscontro di “diagnosi precoci” ma anche un aumento della sopravvivenza globale a 5 anni, che nel 2018 e’ stata del 68%. Lo screening e’ proposto a partire dai 50 anni, che si anticipa ai 40, quando esiste una condizione di familiarita’; esso prevede inizialmente la ricerca del sangue occulto nelle feci e la sua positivita’ porta all’esecuzione di una RettoSigmoidoColonScopia (RSCS), che puo’ essere sia un esame diagnostico che terapeutico

.La maggior parte dei tumori del colon deriva dalla trasformazione in senso maligno dei polipi adenomatosi. Tale evoluzione dipende dalle dimensioni del polipo: e’ minima per dimensioni inferiori a 1,5 cm; intermedia sino a 2,5 cm e significativa per i polipi con dimensioni superiori a 2,5 cm. L’evoluzione del polipo e’ lunga, quindi la sua asportazione interrompe la sequenza polipo-carcinoma..

I sintomi del tumore del colon sono spesso aspecifici e comuni ad altre patologie intestinali:
– presenza di sangue e/o muco nelle feci
– alterazioni dell’alvo
– sensazione di evacuazione incompleta
-dolenzia addominale
-astenia
– perdita di peso
-anemia.
Nei soggetti sintomatici il principale esame diagnostico e’ costituito dalla RSCS, nel corso della quale se viene evidenziata una lesione, si esegue la biopsia o la sua asportazione, seguita da un esame istologico.

. La Colonscopia Virtuale rappresenta un esame alternativo alla metodica tradizionale. Si esegue mediante ricostruzione 3D al computer utilizzando immagini di TC. Non comporta l’introduzione di strumenti, pero’ prevede la somministrazione di radiazioni e se individua un polipo o una lesione non consente ne’ la biopsia ne’ la rimozione. Viene utilizzata per completare lo studio del colon in quelle situazioni in cui l’esame endoscopico tradizionale risulti incompleto o quando una patologia associata rende rischioso il proseguimento dello strumento, ad esempio nei pazienti con malattia diverticolare.

Dopo aver eseguito la diagnosi, prima dell’intervento chirurgico, e’ necessario eseguire una TC total body, utile per valutare i rapporti con gli organi circostanti, i linfonodi e la presenza o meno di metastasi, ed il dosaggio di marcatori tumorali nel sangue.

TRATTAMENTO

Storicamente gli interventi per tumori del colon sono stati eseguiti con tecnica tradizionale (open) che prevede un’ampia incisione dell’addome per esporre il campo operatorio. Tale metodica comporta una evidente cicatrice ed un decorso post-operatorio lungo e doloroso. Dalla fine degli anni 80 e’ stata introdotta in Italia la chirurgia video laparoscopica anche per il trattamento di questi tumori. Si avvale nella introduzione nell’addome di 4 piccole cannule (trocars) attraverso le quali l’operatore inserisce la telecamera collegata ad un monitor che ingrandisce e magnifica le immagini, e sottili strumenti chirurgici quali le pinze, forbici, porta-aghi, elettrocoagulatore. Per tutto cio’ e’ necessario per prima cosa introdurre nell’addome un gas, CO2, in modo da distenderlo e creare uno spazio sufficiente per poter manovrare gli strumenti (pneumoperitoneo).

I vantaggi della Chirurgia Laparoscopica sono:
– ridotto dolore post-operatorio
– rapida ripresa delle proprie attivita’
– rapida dimissione
– rapida ripresa della funzione intestinale e dell’alimentazione
– minor rischio di infezioni
– vantaggi estetici.
– vantaggi immunitari

Per eseguire questo tipo di chirurgia e’ necessaria una competenza specifica, cioe’ un ottimo chirurgo “open” puo’ non essere un ottimo chirurgo laparoscopista. Per diventarlo e’ necessaria una lunga esperienza che viene acquisita prima nel modello animale (ormai vietato in Italia dal 2008) e poi nei pazienti.
In Italia esistono pochi centri qualificati per eseguire la chirurgia laparoscopica del colon, cioe’ Centri definiti “ad alto volume”, con un ampio numero di interventi.

Nel Policlinico Umberto 1 di Roma vengono routinariamente eseguite nella Divisione del Prof. Giancarlo D’Ambrosio interventi chirurgici laparoscopici per i tumori del colon. Il Polo e’ stato nominato Centro di Riferimento Regionale e tratta oltre i pazienti della Regione Lazio anche quelli provenienti da altre regioni.
Il paziente che si rivolge al Centro entra in un percorso diagnostico-terapeutico multidisciplinare e multimodale, dove viene assistito lungo tutto il percorso da una equipe polispecialistica altamente qualificata (radiologi, oncologi e radioterapisti, endoscopisti, patologi). Una recente novita’ applicata alla chirurgia colo-rettale e’ costituita dall’uso intraoperatorio di coloranti vitali che iniettati nel circolo consentono di visualizzare con una apposita telecamera la vascolarizzazione del viscere da anastomizzare. I risultati sino ad oggi conseguiti con l’utilizzo di questo colorante sembrano dimostrare una riduzione della percentuale di fistole anastomotiche, con conseguente riduzione della degenza ospedaliera e del numero di stomie.

Inoltre il Centro sta conducendo uno studio pilota per migliorare la stadiazione del tumore utilizzando anche nel colon la tecnica del “linfonodo sentinella”, come nei tumori della mammella e nei melanomi.

I risultati preliminari presentati al Congresso Europeo di Chirurgia Endoscopica, sono incoraggianti e hanno suscitato un ampio interesse nazionale ed internazionale. Una piu’ precisa stadiazione della malattia consentirà ai pazienti di essere curati meglio con specifiche terapie.

TUMORI DEL RETTO

Il retto e’l’ultimo tratto del tubo digerente a monte del canale anale. Il suo limitr inferiore e’ la linea pettinata (la linea di passaggio dal retto al canale anale), mentre quello superiore e’ situato convenzionalmente a livello della 3 vertebra sacrale.
L’incidenza nel sesso maschile e’ circa il doppio che in quello femminile, raramente si presenta prima dei 45 anni e circa 2/3 dei pazienti ha eta’ superiore ai 65 anni.

Colon

I fattori di rischio sono:
-la familiarita’
-la dieta :ricca di grassi e povera di fibre
-l’obesita’ ed il sovrappeso
-l’abuso di alcool
-la scarsa attivita’ fisica
-le patologie intestinali croniche come la RettoColiteUlcerosa ed il Morbo di Crohn.
Il sintomo piu’ frequente e’ la rettorragia, cioe’ la perdita di sangue vivo al momento della defecazione; purtroppo tale sintomo e’ spesso sottovalutato ed attribuito alla presenza di emorroidi.
Il medico di medicina generale e ancor piu’ lo specialista, deve valutare con scrupolo tale sintomo ed eseguire un semplice esame ambulatoriale l’esplorazione digitale del retto. Tale manovra pur necessaria non e’ sufficiente perchè può esplorare solo gli ultimi 7-8 cm, e’ quindi fondamentale la RSCS. Questa visualizza la parete interna dell’intestino attraverso una sonda a fibre ottiche che viene inserita nell’ano e fatta risalire sino alla valvola ileo-cecale; questa indagine consente anche di effettuare una biopsia, cioe’ di prelevare un frammento di tessuto da inviare all’esame istologico.
Una volta evidenziata la diagnosi e’ necessario eseguire ulteriori accertamenti diagnostici:

TC TOTAL BODY: per la stadi azione della neoplasia e studio di tutto il corpo;

RM della PELVI: esame che con maggiore precisione evidenzia il rapporto del tumore con le strutture anatomiche della pelvi.

ECOGRAFIA TRANS-RETTALE: attraverso una sonda inserita nell’ano e’ possibile registrare immagini delle strutture anatomiche del retto e dell’ano, attornate dalle fasce muscolari e legamentose. E’ possibile quindi studiare il grado di infiltrazione della neoplasia, la presenza di linfoadenopatie, la distanza dal margine anale, la precisa localizzazione del tumore.

Posta la diagnosi si deve affrontare l’aspetto terapeutico che e’ decisamente cambiato negli ultimi decenni Gli esami di stadiazione identificano la posizione del singolo paziente in una scala di gravita’ in relazione alla quale corrisponde un trattamento.
In passato la chirurgia rappresentava la prima e spesso unica risorsa terapeutica, gli interventi erano altamente demolitivi e la stomia frequentemente praticata, mentre oggi sempre piu’ spesso viene prima eseguita una radio-chemio- terapia

L’obiettivo e’ quello di ridurre le dimensioni del tumore permettendo una chirurgia di risparmio degli sfinteri e un miglioramento dei fattori prognostici che sono la recidiva locale e la sopravvivenza a distanza.
Presso il Policlinico Umberto 1 di Roma, viene applicato questo approccio multidisciplinare con l’applicazione di protocolli terapeutici alcuni dei quali esclusivi che determinano sino al 30% dei casi addirittura la scomparsa del tumore. Anche nel caso di un tumore del retto si eseguono come, illustrato nella sezione tumori del colon, interventi in Videolaparoscopia e in alcuni casi selezionati, interventi all’interno del lume del retto,

Infine i trattamenti integrati offrono chance di guarigione anche ai pazienti con malattia avanzata, ad esempio con metastasi epatiche,.
Attualmente in Italia la sopravvivenza globale e’ del 63% a 5 anni. nei pazienti affetti da ca del retto.

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