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Prof. Giancarlo D'Ambrosio - Medico Chirurgo Tumore Retto - Colon

Ernie della parete addominale

Ernie della parete addominale è la fuoriuscita di contenuto addominale (epiploon o meno frequentemente intestino tenue o crasso) attraverso un difetto della parete addominale.

Esse possono distinguersi per regioni topografiche in ernie inguinali (le più frequenti nell’uomo),crurali, ombelicali (anch’esse molto frequenti, soprattutto nella donna dopo gravidanza), lombari, di Spigelio, Crurali, etc…

Clinicamente il paziente spesso nota una tumefazione nella sede dell’ernia con una sintomatologia del tutto aspecifica (spesso una sfumata sensazione di peso locale associata alcune volte a un dolore irradiato) che aumenta in seguito ad aumento della pressione endo-addominale (tosse, sforzi, starnuti, ponzamento, etc).

Le diagnosi per quanto riguarda le Ernie della parete addominale sono prettamente cliniche, ma talvolta lo specialista può richiedere degli esami diagnostici di primo o secondo livello (ecografia, risonanza magnetica o TC) per meglio definire sede e dimensioni della porta erniaria.

Storicamente il trattamento prevedeva un incisione cutanea a livello dell’ernia con l’intento di riposizionare il contenuto erniario in addome e riparare (chiudere) il difetto di parete con dei punti. Questa tecnica era però gravata da notevole tensione e dolore postoperatoria ed alto rischio di recidive.

L’avvento negli anni ’70 del secolo scorso dei materiali protesici (polipropilene su tutti) ha creato una rivoluzione nel campo della patologia di parete garantendo un tasso di recidive minore, associato ad una minore ospedalizzazione e dolore postoperatorio.

Negli ultimi anni vi è però stata, grazie alle innovazioni tecnologiche, un’ulteriore rivoluzione Copernicana: il trattamento laparoscopico mininvasivo delle ernie addominali.

Ernie della parete addominale

Questo tipo di approccio permette, tramite incisioni di 5-10 millimetri, di inserire in addome una telecamera ad alta definizione e degli strumenti con i quali eseguire l’intervento chirurgico “dall’interno” evitando quindi di eseguire grandi incisioni addominali. Tale approccio permette al chirurgo di dominare l’intera cavità addominale consentendo con le stesse micro-incisioni di poter trattare contemporaneamente anche più ernie (ad esempio ernie inguinali bilaterali e ombelicale) e/o patologie associate ( ad es. calcolosi della colecisti).  Con questa tecnica il dolore postoperatorio è ridotto al minimo e il paziente può riprendere le normali attività sociali e lavorative in tempi ancor più brevi rispetto alle tecniche open.

Da questa spinta tecnologica, sono state inoltre prodotte, per rispondere alle esigenze dei chirurghi mininvasivi, dei nuovi materiali protesici che potessero essere impiantati in addome pur mantenendo elevati livelli di sicurezza per i pazienti.

Ad oggi, è importante per il chirurgo avere nel proprio bagaglio tecnico e culturale entrambe le metodiche, sia open che laparoscopiche, in quanto non vi è un’unica tecnica che possa andar bene per tutti i pazienti, ma questa dovrà essere cucita in maniera sartoriale in base alle caratteristiche cliniche del paziente stesso. Sarà quindi il chirurgo, una volta effettuata la visita a porre indicazione della migliore tecnica chirurgica per quella patologia, su quel paziente, in quel momento.

Diastasi dei muscoli retti dell’addome

I muscoli retti dell’addome sono fisiologicamente fusi a livello della linea mediana tramite la linea alba (linea di congiunzione tendinea che va dalla xifoide alla sinfisi pubica).

Per diastasi addominale si intende l’allontanamento dei muscoli retti dalla linea alba di almeno 2cm senza difetto difetti della parete addominale. Questa condizione è caratterizzata da un graduale e progressivo assottigliamento ed allargamento della linea alba cui si associa una lassità dei muscoli della parete addominale. L’integrità muscolo-fasciale della linea mediana e la conseguente assenza di un vero sacco erniario è ciò che distingue la diastasi dei retti dalle ernie addominale. Bisogna però ricordare che, essendo l’assottigliamento della linea alba un importante fattore di rischio per lo sviluppo di ernie della linea mediana (per es. ombelicali, epigatriche, su trocar o ernie incisionali), la diastasi dei retti si associa frequentemente (40-45% dei casi) con ernie ombelicali o epigastriche.

La diastasi dei retti è stata classificata dall’International Endohernia Society (IEHS) in base alla larghezza (W1: >2-<3cm; W2: >3-<5cm; W3: >5cm) e alla regione topografica (sottoxifoidea; epigastrica; ombelicale; sotto-ombelicale; sovrapubica).

È una patologia più frequentemente riscontrata nelle donne che hanno avuto multiple gravidanze (o gravidanze gemellari) oppure negli uomini con obesità centrale.

Clinicamente il paziente nota una protrusione della linea mediana in seguito ad aumento della pressione endo-addominale (tosse, sforzi, allenamento dei muscoli addominali, ponzamento, etc).

La diagnosi nelle Ernie della parete addominale è prettamente clinica, ma talvolta lo specialista può richiedere degli esami diagnostici di primo o secondo livello (ecografia, risonanza magnetica o TC) per meglio definire sede e dimensioni della diastasi dei retti.

Inizialmente il trattamento della diastasi dei retti prevedeva un’incisione cutanea lunga tutta la diastasi per permettere un riavvicinamento dei muscoli retti tramite punti di sutura muscolo-fasciali.

L’avvento della chirurgia mininvasiva laparoscopica ha permesso l’utilizzo di micro-incisioni (5-10mm) e quindi di evitare le consuete grandi ferite. Inoltre, un approccio laparoscopico permette al chirurgo mininvasivo non solo di dominare tutto l’addome e fare quindi diagnosi di eventuali altre ernie o patologie addominali misconosciute, ma soprattutto di poter trattare contemporaneamente la diastasi addominale ed eventuali ernie addominali (frequentemente) associate.

Il trattamento della diastasi addominale prevede, inoltre, un approccio multidisciplinare quando questa è associata ad addome pendulo (condizione di eccesso di cute addominale frequente dopo gravidanze gemellari o forti dimagramenti). In tale caso si può eseguire la plastica dei muscoli retti dell’addome associata all’intervento estetico di addominoplastica (eseguito in equipe con il chirurgo plastico).

Essendovi a tutt’oggi un’ampia disponibilità di tecniche chirurgiche (più o meno invansive) a disposizione dei pazienti, rimane fondamentale una visita chirurgica specialistica ed una corretta classificazione della diastasi per permettere una migliore proposta terapeutica costruita artigianalmente in base alle esigenze del paziente stesso

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